Steun ons en help Nederland vooruit

maandag 15 januari 2018

Inbreng Paul Schnabel bij de Wetten Zorg en Dwang

Vandaag en morgen debatteert de Eerste Kamer over de Wet forensische zorg, de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Hier leest u de inbreng van Paul Schnabel.

 

Voorzitter,

Ruim honderd jaar heeft Nederland het moeten doen met de Krankzinnigenwet van 1884, aan de invoering van de Wet Bopz in 1994 is een kwart eeuw van discussie vooraf gegaan en in de kwart eeuw sindsdien zijn de wet en de uitvoeringspraktijk al weer verschillende malen gewijzigd. Nu is het de bedoeling de Wet Bopz te vervangen door uiteindelijk drie met elkaar samenhangende wetten, die elk ook alweer een lange periode van discussie, voorbereiding en wijziging achter zich hebben. Het gaat natuurlijk ook om regelingen met betrekking tot fundamentele vragen over de grenzen van de grondrechten. De Krankzinnigenwet ging nog uit van het bestwilcriterium, dat in de loop van de tijd echter toch steeds meer als tegelijkertijd te ruim en te paternalistisch werd gezien. De Bopz was gebaseerd op een zeker aanvankelijk zeer strikt gedefinieerd gevaarscriterium, dat in de praktijk echter toch te beperkt bleek, ook omdat de wet wel voorzag in gedwongen opneming, maar niet in gedwongen behandeling.

Als lid van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid was ik in de jaren tachtig nauw betrokken bij de advisering over de toekomstige Bopz en heb toen gepleit voor de ontwikkeling van een ‘gemenebestwilcriterium’, waarin een balans gezocht kon worden tussen enerzijds de bezorgdheid om de situatie van de patiënt en anderzijds de bescherming van de samenleving en het samenleven. Het begrip heeft geen ingang gevonden, maar in de praktijk van de Bopz en in de nu voorliggende wetsvoorstellen, zeker in de Wvggz, is duidelijk sprake van een zoeken naar een balans tussen behandelen en beveiligen, tussen bieden van zorg en beperken van gevaar. Dat in de wordingsgeschiedenis van de Wvggz in de verschillende nota’s van wijziging verschuivingen in de accenten tussen de beide polen kunnen worden herkend, is inherent aan de aard van de problematiek waar een oplossing voor moet worden gevonden. Het gaat steeds om de mate en het moment waarop de veronderstelling dat volwassenen in staat zijn zich binnen de ruime regels van wat als normaal of aanvaardbaar geldt, in ieder geval als niet leidend tot ‘ernstig nadeel’ voor de betrokkene en anderen, althans door de ‘anderen’ niet meer volgehouden kan worden. Wie mag dan wat onder welke voorwaarden en met welk doel doen?

Gezien de mogelijke consequenties – verplichte zorg, gedwongen opneming, verlies van bewegingsvrijheid – kan en mag het antwoord op die vraag niet gemakkelijk gegeven worden. De Wvggz omvat dan ook niet minder dan 50 bladzijden aan ‘regels voor het kunnen verlenen van verplichte zorg aan een persoon met een psychische stoornis’, zoals de volledige titel van de wet luidt, gevolgd door nog eens 50 bladzijden aanpassing andere wetgeving. Juist door deze overmaat verbaast het dan weer niet, dat de minister van VWS in zijn brief van 18 december 2018 moest wijzen op het ‘per abuis’ in de tweede nota van wijziging van de Wvggz verwijderen van artikel 13 lid 4, dat de opsporing regelt van patiënten die zich onttrokken hebben aan verplicht opgelegde zorg. Als het dan mis gaat, wordt dat uiteraard vooral gezien als het falen van de hulpverlening en niet als een ‘abuis’ van de wetgever. De kennelijk lang onopgemerkte vergissing is toch wel tekenend voor het risico dat ontstaat door juist het grote aantal in de wet opgenomen regels, de strikt te volgen procedures, de vele betrokken instanties, disciplines en personen ook, de in de tijd weken en soms maanden in beslag nemende besluitvorming. Het formeel en moreel betere kan dan de vijand worden van wat praktisch en klinisch door professionals in de ggz als het goede en het noodzakelijke wordt gezien. Mijn fractie ziet graag een toezegging van de minister tegemoet dat in de evaluatie in het bijzonder aandacht geschonken wordt aan dit dilemma. Dat impliceert wel dat de evaluatie niet gebaseerd moet zijn op een peiling van meningen en ervaringen in het tweede jaar van de wet, maar dat van het begin af aan de toepassing gevolgd moet worden om in kaart te brengen wat goed en niet goed gaat. Het onderzoek loopt mee met de toepassing van de wet. De zo gewonnen inzichten kunnen dan ook weer gebruikt worden voor de reeks van AMvB’s die nog te verwachten is.

De Wvggz houdt in veel opzichten een verbetering in ten opzichte van de Bopz. Dat komt met name ook tot uiting in de veel grotere aandacht en waardering voor de sociale omgeving van de patiënt. De versterking van de rol van de familie in het zorgproces heeft nu zelfs aanleiding gegeven tot de instelling van een familievertrouwenspersoon. Een punt van zorg is nog wel de verhouding van deze figuur met de patiëntenvertrouwenspersoon. Ik hoop dat de minister daar nog wat helderheid kan verschaffen, want het is niet denkbeeldig dat zij tegenover elkaar kunnen komen te staan. Dat neemt niet weg dat we er gelukkig mee kunnen zijn dat de tijd dat juist de familie van de patiënt als zijn meest intieme vijand werd gezien, achter ons ligt. Het probleem is nu veel eerder dat de patiënten, voor een groot deel jonge mannen, vaak niemand en niets hebben om op terug te vallen of steun aan te ontlenen. Ook de binding met een huisarts ontbreekt vaak. Dat maakt ook begrijpelijk waarom de korpschef van de nationale politie, Erik Akerboom, ervoor pleit ter preventie van de inzet van de politie in een dan uit de hand gelopen situatie in elke wijk een ggz-werker te hebben. In feite is het een oproep tot de terugkeer van de inzet van de acute en sociale psychiatrie, zoals die vroeger in de grote steden bestond. De ‘rijdende psychiater’ van de Amsterdamse GGD was daar al vanaf de jaren dertig van de vorige eeuw het internationaal nagevolgde voorbeeld van. Verplichte zorg in de ggz zou ingebed moeten zijn in een systeem van ‘bemoeizorg’. In het belang van de effectiviteit van juist de Wvggz doet mijn fractie een beroep op de minister van VWS om met gemeenten, politie, ggz en ook de eerste lijn tot werkzame afspraken te komen die uiteindelijk kunnen leiden tot een minder frequent beroep op de Wvggz.

Voorzitter,

Ifn de lange jaren dat er aan de totstandkoming van de Wet BOPZ is gewerkt, is er steeds discussie geweest over de vraag of er voor psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten één gemeenschappelijke regeling ten aanzien van de toepassing van dwang zou moeten komen of een regeling voor ieder van de drie groepen apart, rekening houdend met de specifieke kenmerken en situatie van ieder van hen. Het is een beetje cynisch te moeten vaststellen dat de als principieel voorgestelde keuze voor één gemeenschappelijke regeling om een heel praktische reden al voor de behandeling van de wet in het parlement is verlaten: de rechterlijke macht zou overbelast raken door het grote aantal rechterlijke machtigingen dat in het kader van de BOPZ in de psychogeriatrie zou moeten worden afgegeven. ‘Wie zwijgt stemt toe’ werd het nieuwe uitgangspunt. Dat sloot ook aan bij wat de praktijk in de zorg was en beperkte de noodzaak van een rechterlijke machtiging tot de patiënten die zich duidelijk verzetten tegen opname in een verpleeghuis.

De discussie is niet verstomd, maar heeft nu een tegengesteld karakter gekregen. Nu de scheiding tussen dwang in de GGZ en dwang in de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg wettelijk definitief vorm lijkt te krijgen, wordt er weer sterker gepleit voor één regeling of minstens één kader voor de twee regelingen. Dat is duidelijk het geval in de Thematische Wetsevaluatie Gedwongen Zorg van ZonMW. De aanbevelingen in dat rapport van de Cie.Legemaate hebben inmiddels hun weg gevonden in het recente amendement-Leijten, dat de minister van VWS nu weer graag ‘geamendeerd’ ziet, zoals hij deze Kamer onlangs liet weten.

Ik kom daar nog op terug. Ik wil nu eerst de Wet Zorg en Dwang bespreken zonder het amendement-Leijten. Mijn fractie ziet in de Wzd de nadere uitwerking van het ‘verlichte’ juridische regime dat al in het kader van de BOPZ voor de psychogeriatrie en de verstandelijke gehandicaptenzorg gold. Dat heeft onze steun en wij kunnen ons ook vinden in de opdracht aan de zorgverantwoordelijke tot nader overleg met meerdere en ook andere deskundigen. Naarmate het karakter van de zorg onvrijwilliger wordt en de noodzaak ervan ook minder gedeeld wordt door de direct betrokkenen bij de cliënt, heeft de zorgverantwoordelijke ook de instemming van andere deskundigen, in het uiterste geval ook in meervoud, nodig. Graag zag mijn fractie wel een verduidelijking door de minister van het door hem in de brief van 18 december geuite voornemen om de advisering door een externe deskundige alleen te laten plaatsvinden als dat nodig is ‘voor een goede zorgverlening’. Doelt de minister hier op de in artikel 11 genoemde deskundige? Zou het optioneel maken van het inroepen van de externe deskundige de zorgverlener niet al te veel ruimte laten?

In artikel 25 regelt de wet het indienen van een verzoek om een rechterlijke machtiging voor verblijf in een instelling. In het geval van een psychogeriatrische plaatsing dringt zich hier de vraag op of in artikel 25 lid 1 onder d ook de huisarts als verzoeker kan optreden? Wie kan als verzoeker optreden in het geval dat een -potentiële- cliënt geen bindingen of betrokkenen heeft? Kunnen dan bijvoorbeeld ook buren als verzoeker optreden of de politie of het Leger des Heils, als het gaat om iemand zonder vaste woon-of verblijfplaats? Graag vernemen wij de visie van de bewindspersonen hierop.

Voorzitter, ik kom nu te spreken over het amendement-Leijten. De minister van VWS geeft in zijn brief van 18 december aan dat het construct – want dat is het – van de Wzd-arts niet aansluit bij de praktijk van de gehandicaptenzorg, die immers al heel lang geleden vrijwel geheel gedemedicaliseerd is. De minister hoopt de rol van de Wzd-arts te kunnen uitbreiden tot een orthopedagoog of een GZ-psycholoog. Dat lijkt logisch en verstandig, maar de strekking van het amendement heeft toch minder betrekking op professionele deskundigheid dan op verantwoordelijkheid voor – en ik citeer – ‘de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg’. De zorgaanbieder is verplicht een Wzd-arts aan te wijzen, die onafhankelijk is, geen aanwijzingen krijgt van de zorgaanbieder en in feite, zoals ook vastgesteld door staatssecretaris Van Rijn in zijn reactie op het voorstel van mevrouw Leijten, dat op zichzelf ook weer gebaseerd is op een aanbeveling van de Cie.Legemaate, de Wzd-arts de positie geeft van geneesheer-directeur. Het karakter van de wet verandert daardoor nogal fundamenteel en dat wordt uiteraard nog versterkt wanneer deze rol ook door niet-artsen vervuld kan worden. Mijn fractie is zeer benieuwd naar de visie van de minister op deze verandering in de wet, zeker ook in het licht van zijn eigen voorstel. De verandering, waarin het amendement heeft voorzien, strekt zich over vele artikelen uit en heeft ook betrekking op het verlenen of weigeren van verlof en ontslag. In feite maakt het amendement iemand zonder lijnfunctie in de organisatie, eventueel zelfs zonder dienstverband, verantwoordelijk voor de inrichting van een belangrijk deel van de zorg zonder daarover verantwoording af te hoeven leggen.

Voorzitter, ter afsluiting van mijn bespreking van de wet zorg en dwang graag nog enkele opmerkingen over het concept besluit zorg en dwang dat inmiddels ter consultatie is gegeven. De betreffende AMvB , die met name regels stelt ten aanzien van onvrijwillige ambulante zorg, telt niet minder dan 26 bladzijden, waarvan 20 bladzijden uiterst gedetailleerde toelichting op de do ’s-and- don’ts, al ontbreekt dan bijvoorbeeld wel een antwoord op de vraag of gedwongen toepassing van bijvoorbeeld anticonceptiemaatregelen is toegestaan. In een vorig bestaan had de minister van VWS daar duidelijk een eigen opvatting over. De echte don’ts hebben vooral betrekking op insluiting en fixatie van psychogeriatrische patiënten. Zo mag wel een balkondeur worden afgesloten, maar niet de voordeur. De rolstoel mag niet op de rem gezet worden en polsbanden om iemand te helpen bij het eten zijn niet toegestaan. Dreigt dan niet de situatie dat de hulpverlener niet mag wat door een mantelzorger indien nodig gedaan wordt, eventueel ook waar de hulpverlener bij is? Pijnlijk voor de hulpverlener en zeker niet bevorderlijk voor het vertrouwen van de mantelzorger in de hulpverlening.

Onvrijwillig ambulante zorg is nieuw, zo stellen de bewindspersonen het zelf in de nota van toelichting, en in de consultatie stellen zij met name vragen over de wenselijkheid om ook ambulant insluiting en fixatie te kunnen toepassen. Zijn er inmiddels al antwoorden op deze vragen? Kunnen de bewindspersonen aangeven of en in hoeverre er al experimenteel gewerkt is volgens de voorgestelde richtlijnen en wat de resultaten daarvan zijn?

 

Voorzitter,

Het wetsvoorstel Forensische Zorg wacht inmiddels al ruim vijf jaar op het oordeel van de Eerste Kamer. De praktijk van de forensische zorg heeft daar niet op gewacht, want inmiddels wordt er feitelijk al gewerkt langs de in de wet aangegeven lijnen. In het algemeen, zo heb ik gemerkt tijdens gesprekken met op dit gebied werkzame psychiaters, is men ook tevreden met de mogelijkheden om justitiabelen zorg te verlenen die de wet Forensische Zorg biedt. Wel is er zorg over de precieze werking van de overgang tussen artikel 37 Sr en artikel 2.3 van de wet Forensische Zorg, met name waar dit voor instellingen in de reguliere GGZ zou kunnen leiden tot een belangrijk en niet van risico gevrijwaard verschil in samenstelling van de patiëntenpopulatie met een rechterlijke machtiging.

Uit zowel de beschrijving van de casus Bart van U. in het rapport van de Cie.Hoekstra als uit wat inmiddels over de casus Michael P. bekend is geworden, wordt duidelijk dat de communicatie tussen de verschillende partijen en ketens, GGZ-Justitie-Politie, niet alleen incidenteel, maar ook structureel te wensen overlaat. Onderling worden de verbindingen moeizaam gelegd en in de eigen keten zijn de lijnen vaak lang. Partijen beschikken niet alleen over verschillende informatie, maar hebben vaak ook geen toegang tot elkaars informatie. Een voorbeeld is de informatie die betrekking heeft op de plaatsing van een forensische patiënt bij een zorgaanbieder. Is het juist, zo vraagt mijn fractie zich af en ik dus nu via de voorzitter aan de ministers, dat de bewoording van artikel 6.1 lid 2 in feite uitsluit dat de instelling waar de patiënt geplaatst wordt ook over alle met betrekking tot de patiënt relevante en met name de indicatiestelling en de daarbij horende klinische informatie kan beschikken? Tijdens de deskundigenbijeenkomst van 16 mei 2017 heeft de heer Aalbersberg, hoofdcommissaris van politie in Amsterdam, er vanuit zijn positie op gewezen, eigenlijk zijn beklag erover gedaan, dat de zorg wel informatie van de politie verwacht, maar omgekeerd zelf niet geeft. Ik neem aan dat hij dan met name doelt op ontslag van de forensische patiënt uit zorg en zijn terugkeer in de maatschappij. Ieder van de drie zorg en dwangwetten verlangt de vastlegging en verwerking van veel gegevens met betrekking tot de patiënt, maar het werken met de gegevens lijkt op gespannen voet te komen staan met andere waarden, zoals het medisch beroepsgeheim en de privacy van de patiënt. De fractie van D66 is zeer geïnteresseerd in een antwoord van de bewindspersonen op de vraag in hoeverre juist een betere informatievoorziening over en weer een bijdrage zou kunnen leveren aan zowel de beveiliging van de samenleving als de bescherming van de forensische patiënt tegen zijn eigen impulsen? Het medisch beroepsgeheim is niet absoluut, zoals ook expliciet uit de nieuwe tekst van artikel 37a Sr onder lid 5 en 6 blijkt. Dat geldt in het bijzonder niet voor de niet-behandelend arts.

Van verschillende kanten is er onder andere tijdens de deskundigenbijeenkomst voor gepleit ten behoeve van het lokale bestuur, de politie, justitie en de zorg meer gezamenlijke scholing en bijscholing met betrekking tot de uitvoering van de wet Forensische Zorg te organiseren. Straf en behandeling, publieke veiligheid en persoonlijke vrijheid, gaan in het kader van de forensische zorg op wisselende momenten wisselende verbindingen aan. Is al voorzien of gaat er voorzien worden in een programma om de verschillende bij de forensische zorg betrokken partijen beter met elkaar te laten samenwerken? Zijn er bij de invoering van de wet middelen beschikbaar om dat te bevorderen, niet alleen zoals nu al het geval is ten behoeve van de Officieren van Justitie, maar ook van de andere betrokken disciplines? Dit is eens te meer van belang omdat er door alle partijen op gewezen wordt dat voor een goede invoering van de wet als geheel echt ruim de tijd moet worden genomen, meer dan de maanden die dit jaar resten. Juist omdat het om justitiabelen gaat, leveren missers in het aanbod en de levering van zorg eerder een risico dan een leereffect op.

Vorige week hebben de zogenaamde ‘TBS’-advocaten zich gemengd in de discussie over het verschijnsel van de ‘weigerende observandus’. Hun standpunt bevestigt het beeld dat er bij gebrek aan informatie over de psychische gesteldheid van de justitiabele bij rechters aarzeling bestaat voor het opleggen van een rechterlijke machtiging of een TBS. Dat weten de observandi ook en een weigering zien zij dan ook als voor hen voordelig. Kunnen de verantwoordelijke bewindslieden dat misverstand bij de observandi en de rechters wegnemen met een uitdrukkelijke verwijzing naar de nieuwe versie van artikel 37 a Sr wegnemen? Als dat inderdaad het geval is, zou dan de laatste volzin van artikel 37 a lid 4 niet in die zin wijziging behoeven, dat de rechter ook zonder medewerking van betrokkene gebruik kan maken van ‘een ander advies of rapport’, dat dan ook niet alleen gebaseerd hoeft te zijn op de actuele situatie of het huidige gedrag van betrokkene? Graag vernemen we het standpunt van de ministers over een adequate aanpak van het weigeringsvraagstuk, ook in het licht van het voorstel van de TBS-advocaten. Ik hoop dat minister Dekker bovendien nog een reactie kan geven op de alternatieve procedure in geval van een weigerende observandus, die de voorzitter van de Autoriteit Persoonsgegevens in zijn brief van 11 januari 2018 voorstelt.

Voorzitter,

De drie wetsvoorstellen die we hier vandaag bespreken zijn steeds meer met elkaar vervlochten geraakt. Dat is ook de reden waarom we ze nu pas in gezamenlijkheid met elkaar bespreken. Tegelijkertijd hebben ze onmiskenbaar op naar hun aard, omvang, leefsituatie en levensfase grotendeels heel verschillende patiëntencategorieën te maken. In de voorgestelde regelgeving is dat ook herkenbaar in de mate waarin het accent meer op veiligheid of meer op zorg is komen te liggen, meer op ‘ernstig nadeel’ dat de patiënt zichzelf of juist anderen aandoet, meer op bescherming van grondrechten dan op zijn positie als justitiabele. Accentverschillen in zaken die in een rechtsstaat als fundamentele waarden gelden die echter in de praktijk hard met elkaar in botsing kunnen komen. Dat leidt weer tot de behoefte aan procedures die vooral gericht zijn op zorgvuldigheid in de besluitvorming, op verantwoording afleggen en op mogelijkheden bezwaar en beroep aan te tekenen. Zeker vanuit de zorg, maar ook bij het openbaar bestuur, de politie en justitie is dan ook steeds meer de klacht te horen dat de eigenlijke taak overwoekerd dreigt te worden door administratie, registratie en communicatie. In het net verschenen nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is de gemeten administratieve werkdruk van psychiaters werkzaam in een ggz-instelling opgelopen tot bijna 40% van de werktijd. De regeldruk specifiek ter voorbereiding van een gedwongen opname wordt door psychiaters desgevraagd door mij op gemiddeld twee fulltime werkdagen geschat. ‘De bezem erdoor!’ luidt de kop van het hoofdartikel in het NTvG. Mijn fractie hoopt van de ministers te horen dat in de komende AMvB’s uiterste terughoudendheid in de nadere regelgeving zal worden betracht en hoort graag dat in de evaluatie van de nieuwe wetten in het bijzonder ook aandacht zal worden gegeven aan de vermindering van de administratieve werkdruk.